 |
 |
|
|
|
||
Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu
|
|
|
|
|
|
||
Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu
Đỗ Văn Dũng[1]
Ngoài các chỉ số nhân trắc cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao, số đo ṿng cánh tay cũng cho phép đánh giá t́nh trạng dinh dưỡng của trẻ. Chu vi ṿng cánh tay thường được khuyến cáo để đánh giá các tác động của dinh dưỡng bởi v́ nó có thể được dễ dàng đo lường và sử dụng công cụ đo lường rẻ tiền. Chu vi ṿng cánh tay cũng được đề xuất như là một kĩ thuật học thích hợp dùng để đánh giá t́nh trạng dinh dưỡng ở cộng động bởi v́ nó cho phép tiến hành một cách nhanh chóng, không đ̣i hỏi cân, thước đo và tuổi tác để đánh giá t́nh trạng dinh dưỡng. Một biện pháp thường được khuyến cáo sử dụng là dùng dây đo CIMDER có 3 màu: vùng tương ứng với màu đỏ tương ứng với chu vi ṿng cánh tay dưới 12 cm, vùng tương ứng màu vàng tương ứng với chu vi ṿng cánh tay từ 12 đến 13,5 cm, và vùng tương ứng với màu xanh lá cây tương ứng với chu vi ṿng cánh tay lớn hơn 13,5 cm.
Một số nghiên cứu trong và ngoài nước đă sử dụng phương pháp này để đánh giá t́nh trạng dinh dưỡng trong cộng đồng. Trong một nghiên cứu ở Củ Chi vào năm 1989-1990, tỉ lệ ṿng cánh tay tương ứng với đỏ thay đổi từ 5-7%, tỉ lệ màu vàng là từ 25 đến 40%. Trong một nghiên cứu ở Mexico [1], Marin-Flores báo cáo có 16,2% tương ứng màu đỏ và 45,9 là màu vàng. Tuy vậy những tác giả này không tŕnh bày độ đặc hiệu và độ nhạy cảm của phương pháp đo ṿng cánh tay nên người đọc không thể liên kết số liệu của ṿng cánh tay với những kết quả đo đạc truyền thống.
Gần đây, có nhiều nghiên cứu cố gắng chứng minh giá trị của ṿng cánh tay trong đánh giá dinh dưỡng ở cộng đồng. Một nghiên cứu cho rằng ṿng cánh tay có độ nhạy cảm cao khi so sánh với thang phân loại trọng lượng theo tuổi của Gomez [1]. Một nghiên cứu tiến hành ở Malawi gợi ư đối với những trẻ từ 12 đến 48 tháng tuổi, điểm cắt 13,5 của ṿng cánh tay là hợp lí để đánh giá suy dinh dưỡng: nó có độ nhạy cảm 82% và độ đặc hiệu 70% [2]. Tuy vậy tác giả Siziya khi nghiên cứu trẻ em Zimbabwe cho rằng điểm cắt của chu vi ṿng cánh tay là 15,5 mới là hợp lí và có độ nhạy cảm 66,7% và độ đặc hiệu 76,2% [3]. Các nghiên cứu này cho thấy tính giá trị của ṿng cánh tay trong đánh giá dinh dưỡng là khá cao nhưng điểm cắt thích hợp để chẩn đoán suy dinh dưỡng thay đổi ở các cộng đồng khác nhau.
Một điểm cũng c̣n gây nhiều bàn căi là số đo ṿng cánh tay phản ánh sự thiếu hụt cân nặng theo tuổi hay sự thiếu hụt cân nặng theo chiều cao tốt hơn. Nghiên cứu ở Guatemala cho thấy ở trẻ suy dinh dưỡng (nhẹ cân theo tuổi) mặc dù trọng lượng so với chiều cao là b́nh thường nhưng chu vi ṿng cánh tay lại giảm rơ rệt [4], giảm cả khối lượng mỡ và khối lượng cơ cánh tay. Điều này gợi ư sử dụng số đo ṿng cánh tay để xác định t́nh trạng suy dinh dưỡng nhẹ cân theo tuổi của trẻ. Một số nghiên cứu có kết quả phù hợp với nhận xét này: một nghiên cứu ở Mexico cho thấy ṿng cánh tay có độ đặc hiệu và nhạy cảm tốt đối với t́nh trạng suy dinh dưỡng nhẹ cân (nhẹ cân so với tuổi) nhưng có độ đặc hiệu thấp đối với suy dinh dưỡng gầy c̣m (nhẹ cân so với chiều cao) [1]. Tuy vậy có tác giả nhận xét ngược lại và cho rằng chu vi ṿng cánh tay có liên quan chặt đến trọng lượng theo chiều cao nhưng mối tương quan của nó đến trọng lượng theo tuổi cơ thể kém [5].
Ở Việt nam cho đến nay, chúng tôi chưa t́m được tài liệu xác định điểm cắt thích hợp của chu vi ṿng cánh tay trong chẩn đoán suy dinh dưỡng cũng như tài liệu chứng minh giá trị của nó. Do vậy mục tiêu của nghiên cứu này là xác định điểm cắt và xác định tính giá trị của chu vi ṿng cánh tay trong đánh giá suy dinh dưỡng nhẹ cân và suy dinh dưỡng c̣m.
Dân số đích là trẻ em tuổi nhà trẻ được nuôi dạy ở các nhà trẻ thành phố Hồ Chí Minh. Cỡ mẫu cần thiết để ước lượng khoảng tin cậy của độ đặc hiệu của ṿng cánh tay trong đánh giá suy dinh dưỡng với sai số 95% không vượt quá 0,5%
Với nc : Số trẻ không bị suy dinh dưỡng cần thiết trong mẫu
l: sai số tối đa của độ đặc hiệu với mức ư nghĩa a = 5% (độ tin cậy 95%)
p: độ đặc hiệu của phép đo ṿng cánh tay được cho là 0,5
Z1-a/2 : phân vị (1-a/2) của phân phối chuẩn = 1,96
Theo công thức trên ta có số trẻ trẻ không bị suy dinh dưỡng trong mẫu cần thiết là 384 và số này có thể đạt được nếu cỡ mẫu vượt quá 500 (giả định tỉ lệ trẻ suy dinh dưỡng chiếm tỉ lệ thấp hơn 20%).
Do đó, dân số nghiên cứu là trẻ học tại các lớp cơm thường của nhà trẻ của các phường Phạm Ngũ Lăo quận 1, Phường 15 quận 11, phường 8 quận 11, Xă Tân Xuân và Thị trấn Hóc Môn huyện Hóc Môn bao gồm 551 trẻ đủ để kiểm định giả thuyết nghiên cứu. Tuy nhiên đây là một mẫu thuận tiện cho dân số đích là trẻ em tuổi nhà trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh và không hoàn toàn đảm bảo tính đại diện cho dân số đích.
Các biến số được thu thập bao gồm giới tính, tuổi, cân nặng, chiều cao và ṿng cánh tay theo các phương pháp cụ thể như sau:
- Giới tính: Ghi nhận bằng cách phỏng vấn
- Tuổi: Tuổi được tính bằng cách ghi nhận ngày sinh và trừ với ngày điều tra. Tuổi là tuổi theo tháng tính tṛn.
- Trọng lượng của trẻ: Trọng lượng của trẻ được thu thập bằng cách dùng cân treo ḷ xo Salter (model 235 PBW) có chia khoảng 0,1 kg, trọng lượng cân tối đa là 25 kg. Cân được hiệu chỉnh về zero trước khi cân. Trẻ không mặc quần áo hoặc mặc quần áo rất nhẹ được đặt vào túi cân và treo lên cân. Trọng lượng trẻ được ghi nhận chính xác đến 0,1 kg sau khi cân ngừng dao động [6]
- Chiều cao của trẻ: Trẻ được đo chiều cao bằng bàn đo trẻ do Trung tâm Dinh dưỡng trẻ em thành phố Hồ Chí Minh đóng theo thiết kế của nhóm hành động tài nguyên và kĩ thuật học thích hợp (AHRTAG). Trẻ được đặt nằm thẳng đầu xương đính chạm với thanh trên, chú ư đầu gối trẻ duỗi thẳng, kéo thanh trượt dưới để thành trượt chạm nhẹ vào gót chân và được ghi nhân chiều cao với độ chính xác 1 cm.
- Số đo chu vi ṿng cánh tay: Dụng cụ đo được sử dụng là thước dây bằng nilon của thợ may với khoảng chia 1 mm. Đo lường được tiến hành với đứa trẻ ở tư thế đứng với hai tay buông thơng. Dùng mắt áng chừng để t́m điểm giữa của cánh tay trái. Chu vi ṿng cánh tay được đo theo mặt phẳng nằm ngang đi qua điểm giữa của cánh tay trái và được ghi nhận với độ chính xác 1 mm.
Các số liệu được nhập vào máy tính với phần mềm Epi-Info 6.04 [7]. Trẻ được phân loại suy dinh dưỡng nhẹ cân hay suy dinh dưỡng c̣m theo phân loại WHO-A nghĩa là trẻ có cân nặng theo tuổi nhẹ hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với dân số tham khảo NCHS được phân loại là suy dinh dương nhẹ cân, trẻ có cân nặng theo chiều cao nhẹ hơn 2 lần độ lệch chuẩn so với dân số tham khảo NCHS được phân loại là suy dinh dưỡng c̣m.
Để xác định điểm cắt tối ưu của ṿng cánh tay trong xác định t́nh trạng dinh dưỡng, chúng tôi tiến hành tính độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của ṿng cánh tay (trong chẩn đoán suy dinh dưỡng nhẹ cân và c̣m) tương ứng với nhiều điểm cắt khác nhau. Các phân tích thống kê được tiến hành trên máy vi tính với phần mềm Stata.
Nghiên cứu được tiến hành trên những trẻ em đang học bán trú tại 5 nhà trẻ tại TP. Hồ Chí Minh và ghi nhận được cân nặng của 501 trẻ gồm 280 trẻ nam và 221 trẻ nữ. Tuy nhiên chúng tôi chỉ ghi nhận được chiều cao của 407 trẻ và ṿng cánh tay của 448 trẻ. Tỉ lệ suy dinh dưỡng và thừa cân trên các mẫu nghiên cứu này được tŕnh bày trong Bảng 1.
|
Loại h́nh rối loạn dinh dưỡng |
Tần suất |
Dân số |
Tỉ lệ (KTC 95%) |
|
Suy dinh dưỡng nhẹ cân Suy dinh dưỡng thấp c̣i Suy dinh dưỡng gầy c̣m Béo ph́‡ |
28 33 10 10 |
501 407† 407 407 |
5,6 (3,6-7,6) 8,1 (5,4-10,8) 2,5 (0,9-4,0) 2,5 (0,9-4,0) |
† Chỉ có 407 trẻ được đo chiều cao vào cuối thời gian nghiên cứu
Để t́m điểm cắt tối ưu (optimal cut-off point) trong việc dùng chu vi ṿng cánh tay trong chẩn đoán suy dinh dưỡng nhẹ cân, chúng tôi tính độ đặc hiệu và tính nhạy cảm ở các điểm cắt 12; 12,5; 13; 13,5; 14; 14,5; 15; 15,5 và 16 cm. Bảng 2 tŕnh bày kết quả của việc áp dụng các điểm cắt trên của ṿng cánh tay trên 448 đối tượng trẻ em từ 15 đến 42 tháng tuổi.
|
Điểm cắt |
Độ đặc hiệu (%) |
Độ nhạy cảm |
Delta (%) |
|
12 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
|
12,5 |
99,8 |
4,2 |
4,0 |
|
13 |
99,8 |
4,2 |
4,0 |
|
13,5 |
97,2 |
16,7 |
13,9 |
|
14 |
96,4 |
20,8 |
17,2 |
|
14,5 |
70,3 |
66,7 |
37,0 |
|
15 |
70,3 |
66,7 |
37,0 |
|
15,5 |
44,6 |
91,7 |
36,3 |
|
16 |
39,6 |
91,7 |
31,3 |
H́nh 1 là đường cong đặc tính hoạt động tiếp nhận (Receiver operating characteristics curve_ ROC) là đồ thị mô tả độ đúng đắn của thử nghiệm ở những giá trị khác nhau. Nó mô tả sự trao đổi giữa độ nhạy cảm và độ đặc hiệu: khi độ nhạy cảm tăng th́ độ đặc hiệu phải giảm và ngược lại. Từ đường này ta có thể xác định được điểm cắt tốt nhất cho ṿng cánh tay trong việc đánh giá suy dinh dưỡng nhẹ cân theo tuổi là 15 cm, tương ứng với độ đặc hiệu 70,3, độ nhạy cảm 66,7 và delta 37.
|
Điểm cắt |
Độ đặc hiệu
|
Độ nhạy cảm |
Delta (%) |
|
12 |
100,0 |
0,0 |
0,0 |
|
12,5 |
99,8 |
3 |
2,8 |
|
13 |
99,8 |
3 |
2,8 |
|
13,5 |
96,6 |
6,1 |
2,7 |
|
14 |
95,9 |
9,1 |
5,0 |
|
14,5 |
74,9 |
33,3 |
8,2 |
|
15 |
68,7 |
36,4 |
5,1 |
|
15,5 |
44,3 |
78,8 |
23,1 |
|
16 |
40,2 |
90,9 |
31,1 |
|
16,5 |
20,2 |
100,0 |
20,2 |
Tương tự, chúng tôi tiến hành phân tích độ nhạy cảm và độ đặc hiệu của ṿng cánh tại những điểm cắt (cut-off point) khác nhau trong đánh giá suy dinh dưỡng c̣m (nhẹ cân so với chiều cao). Kết quả nghiên cứu được tŕnh bày trong Bảng 3 và đường cong đặc tính hoạt động tiếp nhận được tŕnh bày trong H́nh 2. Kết quả này cho thấy Delta ứng với những điểm cắt là tương đối thấp cho thấy ṿng cánh tay phản ánh cân nặng theo tuổi tốt hơn cân nặng theo chiều cao. Đường cong đặc tính hoạt động tiếp nhận (H́nh 2) không có điểm lồi rơ rệt nên việc t́m điểm cắt thích hợp tương đối khó khăn. Căn cứ vào Delta có thể chọn điểm cắt 16 cm tương ứng với độ đặc hiệu 40,2 và độ nhạy cảm 90,9.
Số đo ṿng cánh tay thường được đề xuất như là một kĩ thuật học thích hợp để đánh giá t́nh trạng dinh dưỡng ở cộng đồng do dễ sử dụng, có tính tin cậy cao và không đ̣i hỏi dụng cụ đo đạc cồng kềnh như cân thước. Tuy nhiên, những nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng bằng cách sử dụng số đo ṿng cánh tay thường không thống nhất trong việc chọn điểm cắt (cut-off point). Ở Việt nam, một số báo cáo chọn điểm cắt 12,5 cm [8], một số khác chọn điểm cắt 12 cm và 13,5 cm [9]. Hơn nữa, số liệu thu thập được từ đo ṿng cánh tay với những điểm cắt này không phản ánh đúng t́nh trạng dinh dưỡng của cộng đồng. Thực vậy, theo Thống kê Y tế của Bộ y tế, ở Đông nam bộ, tỉ lệ trẻ dưới 5 tuổi có chu vi ṿng cánh tay dưới 12,5 cm là 4,5% thấp hơn nhiều so với tỉ lệ suy dinh dưỡng nhẹ cân (35,9%), c̣i (33,2%) và c̣m (10,5%) [8]. Do vậy, việc xác định điểm cắt thích hợp cho trẻ em Việt nam là cần thiết và là cơ sở để thuyết phục cộng đồng sử dụng số đo ṿng cánh tay trong chẩn đoán dinh dưỡng.
Do đó chúng tôi t́m sự tương quan giữa ṿng cánh tay và t́nh trạng suy dinh dưỡng nhẹ cân so với tuổi, t́nh trạng suy dinh dưỡng c̣m, và t́nh trạng thừa cân.
Kết quả cho thấy ṿng cánh tay có liên quan tốt đến suy dinh dưỡng nhẹ cân theo tuổi hơn suy dinh dưỡng nhẹ cân theo chiều cao (so sánh H́nh 1 và H́nh 2). Kết luận này phù hợp với kết luận của Sizya [10]. Chúng tôi lí giải nhận xét này như sau: ở những đứa trẻ lớn tuổi hơn, khối lượng đầu và các cơ quan trong nội tạng cũng lớn và nếu đứa trẻ bị suy dinh dưỡng phân bố khối lượng cơ và mỡ ở chi giảm đi và điều này ảnh hưởng đến ṿng cánh tay. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm cắt phù hợp là 14,5 hay 15 cm tương ứng với độ đặc hiệu 70,3% và độ nhạy cảm 66,7%. Như vậy điểm cắt này cho phép phát hiện 2/3 số trẻ bị suy dinh dưỡng. Điểm cắt này hơi thấp hơn điểm cắt do tác giả Siziya đề nghị sử dụng ở trẻ em Zimbabwe là 15,5 (tương ứng với độ đặc hiệu 76,2% và độ nhạy cảm 66,7%). Theo nghiên cứu của chúng tôi điểm cắt 13,5 cm được sử dụng trong dây đo CIMDER là không phù hợp, nó chỉ tương ứng với độ nhạy cảm 16,7% và như vậy chỉ phát hiện được 1 trong 6 đứa trẻ suy dinh dưỡng. Theo ư kiến của chúng tôi dây đo CIMDER có thể có tác dụng trong việc phát hiện suy dinh dưỡng cấp ở trẻ em trong trại tị nạn nhưng có độ nhạy cảm quá thấp để sử dụng trong cộng đồng. Chúng tôi cũng nhận xét rằng những cộng đồng khác nhau cần phải sử dụng các điểm cắt khác nhau bởi v́ cấu trúc cơ thể của các dân tộc khác nhau là không giống nhau.
Về việc đề xuất một thước đo ṿng cánh tay
Để tạo thuận lợi cho bố mẹ trẻ theo dơi t́nh trạng dinh dưỡng trẻ chúng tôi đề xuất một thước đo ṿng cánh tay đơn giản.
Việc đề xuất này xuất phát từ quan điểm trẻ cần được theo dơi sát về dinh dưỡng để được phát triển tốt: sự thờ ơ hay không quan tâm sẽ dẫn đến những sai sót về dinh dưỡng và điều này không thể khắc phục hoàn toàn nếu sự khắc phục này quá trễ. Tuy vậy do phần lớn các bố mẹ đều bận rộn, việc khuyến cáo trẻ được cân đo hàng tháng ở trạm y tế là điều cần thiết nhưng quá lí tưởng. Những lí do cản trở công việc này đă được Waterlow nêu ra như sau [11]:
- Trông đợi một nhân viên y tế không chuyên môn đo lường chính xác, ghi nhận trên biểu đồ, lí giải được số đo đó là không thực tế. Jellife cho rằng “Tất cả mọi thủ tục đều khó tiến hành hơn là trước đây người ta tưởng” [12]
- Rất khó thuyết phục bà mẹ đem con từ một khoảng cách xa đến trạm y tế để cân mà mục đích của việc cân này vẫn c̣n mơ hồ đối vơí họ
- Việc cân trẻ có thể làm các bà mẹ không tham gia vào các chương tŕnh y tế bởi v́ họ cảm thấy thời gian của họ bị phí phạm [13]
Sử dụng một kĩ thuật học thích hợp cho phép giám sát dinh dưỡng trẻ một cách nhanh chóng, dễ dàng và thực hiện được ở gia đ́nh là một bí quyết để trẻ được phát triển tốt về dinh dưỡng. Do đó chúng tôi đề xuất dây đo ṿng cánh tay để đánh giá dinh dưỡng.
Thực ra trước đây đă có nhiều khuyến cáo sử dụng ṿng cánh tay để phát hiện suy dinh dưỡng. Tuy vậy những khuyến cáo này sử dụng điểm cắt của dây đo CIMDER tương ứng với 12 và 13,5 cm là không phù hợp với trẻ em Việt nam. Theo nghiên cứu của chúng tôi chỉ điểm cắt này chỉ tương ứng với độ nhạy cảm 0% và 6,1% nghĩa là không phát hiện được trẻ nào suy dinh dưỡng hoặc chỉ phát hiện được 1 trong 14 trẻ suy dinh dưỡng. Điều này khiến cho sự cổ vũ sử dụng ṿng cánh tay đă rơi vào quên lăng. Chúng tôi đề xuất sử dụng điểm cắt cao hơn ở 14.75 cm để có độ nhạy cảm 67,7%.
Như vậy thước đo cánh tay do chúng tôi đề xuất là một thước dây bằng nhựa hoặc sợi thủy tinh không giăn được chia làm 2 miền với 2 màu tương ứng: Màu đỏ tương ứng với ṿng cánh tay từ 0 đến 14,75 cm là vùng thể hiện sự suy dinh dưỡng theo tuổi, màu xanh tương ứng với ṿng cánh tay trên 14,75 cm là miền chỉ định trẻ phát triển dinh dưỡng tốt
Ṿng này được chế tạo hàng loạt với giá thành thấp có thể là một kĩ thuật học thích hợp trong đánh giá dinh dưỡng trẻ em. Tuy vậy chúng tôi cũng dè dặt quan tâm 2 điểm cần chú ư trong việc sử dụng:
- Nghiên cứu này được thực hiện trên dân số trẻ em chủ yếu từ 18 tháng đến 36 tháng (từ một tuổi rưỡi đến 3 tuổi) do đó kết luận này chỉ có giá trị đối với những trẻ trong khoảng tuổi này. Cần có những nghiên cứu ở lứa tuổi khác trước khi có thể ứng dụng rộng răi cho toàn bộ lứa tuổi từ 1 đến dưới 5 tuổi.
- Như mọi kĩ thuật khác, kĩ thuật này cần được kiểm chứng (validated) bằng một số nghiên cứu nghiêm túc, trước khi được khuyến cáo và giáo dục cho người dân sử dụng rộng răi.
1‑Marin Flores M de los A; Gonzalez Perales M del C; Alonso Ramirez ME (1993) Arm circumference as an indicator of the malnutrition risk in preschoolers. Salud Publica Mex 35(6): 667-72
2. Ball TM, Pust RE (1993) Arm circumference vs arm circumference/head circumference ratio in the assessment of malnutrition in rural Malawian children. Journal of Tropical Pediatrics 39(5): 298-303
3. Siziya S, Matchaba-Hove RB (1994) Comparison of arm circumference against standard anthropometric indices using data from a high density town near Harare, Zimbabwe. Central African Journal of Medicine, 40(9): 250-4
4‑Martorell R , Yarbrough C, Lechtig A, Delgado H, Klein RE (1976) Upper Arm Anthropometric Indicators of Nutritional status. American Journal of Clincal Nutrition, 29: 46-53
5‑Martorell R , Habicht JP, Klein RE (1973) Anthropometric Indicators of Changes in Nutritional Status in Malnourished Populations. In: Underwood (eds) Methodologies for Human Population Studies in Nutritional Related to Health. NIH Publication No. 82-2462. U. S. Goverment Printing Office, Washington D. C.
6‑World Health Orgnization (1983) Measuring change nutritional status. WHO, Geneva
7‑Dean AG, Dean JA, et al. (1995) Epi Info, Version 6: A Word-Processing, Database, and Statistics Program for Public Health on IBM-compatible Microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia
8‑Bộ y tế (1995) Niên giám thống kê y tế năm 1995. Bộ y tế, Hà nội p82.
9‑ văn Dũng, Mă Tuấn Hằng và Nguyễn Văn Truyền (1992) Điều tra sức khỏe dựa trên cộng đồng tại 10 xă Huyện Củ chi năm 1989-1990. Trong: Công tŕnh nghiên cứu khoa học khoa Y 90-91. Trường Đại học Y dược, TP Hồ Chí Minh, trang 63-66
10‑Siziya S, Matchaba-Hove RB (1994) Comparison of arm circumference against standard anthropometric indices using data from a high density town near Harare, Zimbabwe. Central African Journal of Medicine, 40(9): 250-4
11‑Waterlow JC (1992) Protein Energy malnutrition. Edward Arnold, London, p 378
12‑Jelliffe EFP, Jelliffe DB (1987) Algorithms, growth monitoring and nutritional interventions. Journal of Tropical Pediatrics 33: 290-295.
13‑Nabarro D, Chinnock P (1991) Growth monitoring: inappropriate promotion of an appropriate technology. Social Science and Medicine 27: 941-948.