Liên hệ  Cấu trúc
Thông tin chung | Ðào tạo | Nghiên cứu | Sách GK | Phần mềm | Handout | Tin tức

Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu 

Chương trình máy tính dùng trong hướng dẫn điều trị và quản lí nguy cơ bệnh mạch vành.

Ðỗ Văn Dũng[1]

Tóm tắt

Một chương trình máy tính để tính nguy cơ bệnh mạch vành tim được phát triển để giúp quản lí nguy cơ và ra quyết định điều trị giảm nồng độ cholesterol trong máu và huyết áp. Chúng tôi so sánh tiên đoán của chương trình này với  số liệu của thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên có nhóm chứng  (WOSCOPS) và sử dụng các thí dụ để minh hoạ việc sử dụng chương trình này trong lâm sàng.

Kết quả cho thấy chương trình máy tính này có thể  tiên đoán chính xác nguy cơ tuyệt đối nền trong dân số WOSCOPS cũng như mức độ giảm nguy cơ tuyệt đối và nguy cơ tương đối do việc giảm cholesterol trong dự phòng bậc một bệnh mạch vành. Chương trình này cũng giúp việc ra quyết định điều trị có thể được lượng hoá một cách trực quan. Do đó, chương trình này có thể giúp các bác sĩ lâm sàng, cùng với bệnh nhân của mình, chọn lựa điều trị có hiệu quả nhất để làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành.

Abstract

A computer program for guiding of treatment and management of risk of coronary heart disease

 Do Van Dung

This is a computer program for calculating risk of coronary heart disease in patients to help to manage risk factors and prescribing medications for lowering cholesterol concentration and blood pressure. We  compare the prediction of the program with data from a randomised controlled trial (WOSCOPS) and use case examples to illustrate how this program can be used in clinical practice.

The results show that the computer program can accurately predicted baseline absolute risk in WOSCOPS population as well as the relative and absolute reduction in risk from cholesterol lowering for primary prevention of coronary heart disease. The program also enabled the impact of prescribing decisions to be quantified  intuitively.  Therefore this program could help clinicians select the high risk group for treatment and, together with patients, choice the most effective treatment for risk reduction

Mở đầu

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy nguy cơ bệnh mạch vành được xác định do nhiều yếu tố khác nhau cùng phối  hợp, trong đó  các yếu tố quan trọng nhất tuổi, giới tính, huyết áp, nồng độ cholesterrol huyết thanh và nồng độ cholesterol với lipoprotein có tỉ trọng cao (high density lipoprotein cholesterol).¹ Và các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên đã cho thấy việc điều trị giảm cholesterol sẽ làm  giảm tỉ suất mới mắc (xuất độ) của bệnh mạch vành ở trên bệnh nhân có tiền sử  bị nhồi máu hay bị cơn đau thắt ngực.^{2 3}  Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tác dụng có lợi của việc điều trị hạ thấp cholesterol ở những người đàn ông trung niên có cholesterol tăng cao nhưng không có triệu chứng.⁴ Cũng như với việc điều trị cao huyết áp,  lợi ích tuyệt đối của việc làm hạ cholesterol sẽ phụ thuộc vào nguy cơ bệnh tim mạch trước khi điều trị và người nào có nguy cơ bệnh tim mạch cao nhất sẽ có lợi ích nhiều nhất khi được điều trị.⁵ Theo một khuyến cáo được chấp nhận phổ biến nhất hiện  nay ngưỡng đề điều trị các rối loạn lipid là nguy cơ bệnh mạch vành hằng năm cao hơn hoặc bằng 3%.6 Vì vậy để có thể ra quyết định điều trị đúng mức, điều quan trọng đối với một bác sĩ lâm sàng là làm sao ước lượng được nguy cơ bệnh mạch vành của bệnh nhân.

Do sự tương tác của của các yếu tố nguy cơ có tính chất hiệp đồng (synergistic), việc tính toán  nguy cơ bệnh mạch vành không phải là một điều đơn giản và đối với một bác sĩ có kiến thức đại số tốt, điều này không thể thực hiện trong lúc khám bệnh. Một số nhà khoa học đã có sáng kiến dùng các toán đồ hay các bảng tính để đơn giản hoá việc ước lượng nguy cơ.^6-9 Với cách tiếp cận này, rất khó có thể lượng hoá nguy cơ tiên đoán và quan trọng hơn, rất khó khăn trong việc đánh giá tác động của các lựa chọn điều trị khác nhau. Cũng có tác giả viết chương trình máy tính để xác định nguy cơ tim mạch của bệnh nhân và tiên đoán nguy cơ tương ứng với các điều trị khác nhau.¹⁰ Tuy nhiên, chương trình này ước lượng nguy cơ mắc bệnh dựa trên cholesterol toàn phần và HDL-cholesterol (cholesterol với lipoprotein có tỉ trọng cao) mà không sử dụng thông tin về lượng LDL-cholesterol (cholesterol với lipoprotein có tỉ trọng thấp) nên không tận dụng được thông tin quan trọng nhất. Hơn nữa do chương trình này không phải là chương trình miễn phí và có giao diện bằng tiếng Anh, việc có được và sử dụng chương trình này trong giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân Việt nam có thể bị trở ngại.

Do đó chúng tôi xây dựng một chương trình máy tính để khác phục những thiếu sót này. Chương trình này sẽ tính và hiển thị nguy cơ tuyệt đối, nguy cơ tương đối  của bệnhh mạch vành và có thể ước lượng được  lợi ích mong đợi của các can thiệp trên yếu tố nguy cơ. Chúng tôi cũng so sánh tiên đoán của chương trình này với số liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng và sử dụng một số thí dụ để minh hoạ phần mềm này có thể được sử dụng trong lâm sàng như thế nào.

Phương pháp

Chương trình máy tính

Chương trình này được viết bằng ngôn ngữ Visual Basic version 6.0  và chạy độc lập (không cần bất cứ phần mềm nào khác) trên máy tính sử dụng hệ điều hành 9x hay cao hơn. Số liệu về các yếu tố nguy cơ được nhập trực tiếp từ màn hình (Hình 1).

Hình 1. Màn hình nhập liệu cho phần mềm quản lí nguy cơ bệnh mạch vành tim. Biểu đồ ở góc dưới bên phải cho biết nguy cơ bệnh mạch vành theo tình trạng hiện tại (cột màu đỏ), nguy cơ bệnh mạch vành nếu bệnh nhân đạt được các chỉ tiêu như ở các cột bên phải (cột màu xanh lá mạ) và nguy cơ bệnh mạch vành trong dân số chung (cột màu xanh dương).  Các cột phía bên phải của biểu đồ là nguy cơ ước lượng dựa theo giá trị của cholesterol toàn phần, các cột ở bên trái của biểu đồ là nguy cơ ước lượng dựa theo LDL-cholesterol.

Nguy cơ được tính từ các hệ số beta của mô hình nguy hại tỉ lệ của Cox (Cox proportional hazard model) rút ra từ việc theo dõi từ dân số Framingham.¹¹ Chương trình thể hiện nguy cơ tuyệt đối bị bệnh mạch vành (bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy vành và tử vong do bệnh mạch vành) trong vòng 10 năm và nguy cơ tương đối cùng với ước lượng mức độ thay đổi nguy cơ do việc can thiệp điều trị (như điều trị cao huyết áp hay uống thuốc hạ cholesterol) hay thay đổi lối sống (thí dụ như ngừng hút thuốc lá). Chương trình này cũng trình bày nguy cơ tiến đoán bệnh mạch vành tim trong dân số chung là những người có cùng tuổi và giới với bệnh nhân, không hút thuốc lá, không bị tiểu đường, có huyết áp trung bình và nồng độ cholesterol trung bình.  Một đặc điểm của chương trình là nó có thể sử dụng cả hai đơn vị đo lường cholesterol (mg/dl và mmol/l) và tự động chuyển đổi hay dạng số liệu này nhờ một nút kiểm có tiêu đề là Mmol/l. Số liệu được lưu lại trong một cơ sở dữ liệu để có thể theo dõi sự thay đổi của nguy cơ theo thời gian cũng, sự thành công trong việc giảm thiểu nguy cơ và gánh nặng bệnh tật của dân số chung.

So sánh sự tiên đoán của chương trình

Hàm số nguy cơ bệnh mạch vành được rút ra từ việc quan sát nguy cơ tích luỹ cá biến cố bệnh mạch vành trong nghiên cứu đoàn hệ Framingham trong đó các đối tượng được theo dõi từ 4 đến 12 năm.^12-14 Số liệu Framingham được sử dụng trong bối cảnh phòng ngừa bậc 1 và là nền tảng để xây dựng các hướng dẫn điều trị hay tạo dựng các bảng nguy cơ như bảng Sheffield.⁶

Chương trình máy tính này ước lượng lợi ích điều trị dựa trên giả định sự thay đổi của một yếu tố nguy cơ nào đó (thí dụ như huyết áp), nguy cơ sẽ được giảm tới mức tương đương với  nguy cơ của một cá nhân có trị số huyết áp bằng với mức huyết áp sau khi điều trị. Ðể xác định sự tiên đoán này phù hợp như thế nào với các thông tin có được từ các thử nghiệm lâm sàng chúng tôi sử dụng các số liệu được xuất bản từ các thử nghiệm can thiệp trên quy mô lớn.^2-4 Những số liệu này cũng là cơ sở cho các khuyến cáo điều trị.¹⁵  Các số liệu về đặc tính trung bình của bệnh nhân (tuổi, cholesterol, huyết áp, hút thuốc lá)  trong mỗi thử nghiệm vào chương trình cùng với đặc tính trung bình của nhóm can thiệp.

Kết quả

Nguy cơ tuyệt đối

Bảng 1 trình bày nguy cơ 5 năm của bệnh mạch vành tim tính theo chương trình máy tính này cho một người đàn ông 55 tuổi có các biến số lâm sàng tương ứng với trung bình của đặc tính cơ bản của thành viên trong nhóm giả dược của nghiên cứu phòng ngừa mạch vành ở Tây Scotland (West of Scotland coronary prevention study - WOSCOPS), là một nghiên cứu dự phòng bậc một.4 Nguy cơ của người hút thuốc và không hút thuốc được tính riêng rẽ cho khoảng thời gian 5 năm (để đơn giản có thể cho nguy cơ trong thời gian 5 năm bằng nửa nguy cơ trong thời gian 10 năm).  Những số liệu này được so sánh với nguy cơ mắc bệnh mạch vành tim trong thời gian 5 năm ở nhánh giả dược của thử nghiệm WOSCOPS, trong đó bao gồm cả người hút thuốc lá và người không hút thuốc lá. Kết quả cho thấy nguy cơ quan sát được nằm giữa nguy cơ tiên đoán cho nhóm hút thuốc và nhóm không hút thuốc lá.

Bảng 1. Nguy cơ 5 năm của bệnh mạch vành của người đàn ông 55 tuổi với  tình trạng tăng cholesterol †: tiên đoán dựa trên mô hình của dân số Framingham (chương trình này) so với biến cố quan sát được trong nghiên cứu dự phòng mạch vành Tây Scotland (WOSCOPS)4

† Các biến số lâm sàng tương ứng với các giá trị của WOSCOPS, trong đó gồm 6595 người đàn ông với tuổi trung bình là 55 tuổi và thời điểm bắt đầu nghiên cứu có cholesterol toàn phần là 7.07 mmol/l và HDL-cholesterol là 1.14 mmol/l với huyết áp tâm thu trung bình là 136 mmHg và 44% là hút thuốc lá.

Tác động của việc giảm nồng độ cholesterol

Trong thử nghiệm WOSCOPS, việc điều trị làm giảm 20% lượng cholesterol toàn phần (từ  7,07 xuống 5,66 mmol/l) và tăng 5% lượng HDL-cholesterol và tác động lên nồng độ lipid trong máu đạt đến tối đa chỉ vài thágn sau điều trị. Bảng 2 trình bày tác động tiên đoán của chương trình máy tính cùng với việc giảm nguy cơ quan sát được trong thử nghiệm. Kết quả cho thấy việc giảm thiểu nguy cơ tuyệt đối và tương đối được dự báo tương tự như mức độ giảm nguy cơ quan sát được.

Bảng 2. Tác động của hạ thấp cholesterol trong dự phòng bậc một bệnh mạch vành ở nam giới 55 tuổi có tăng cholesterol được tiên đoán bởi chương trình máy tính so với việc giảm bớt nguy cơ được quan sát trong  nghiên cứu dự phòng mạch vành Tây Scotland (WOSCOPS)4. Nhóm can thiệp được dùng pravastatin  40 mg mỗi ngày làm hàm lượng cholesterol  khoảng 20% (từ 7.07 mmol/l xuống 5,66 mmol/l)

Quản lí nguy cơ bệnh mạch vành cho cá nhân

Ðể làm giảm nguy cơ có nhiều phương án khác nhau. Hình 1 trình bày nguy cơ bệnh mạch vành nền của một người đàn ông 69 tuổi có huyết áp 150/90 mmHg, hút thuốc lá, có hàm lượng cholesterol là 250,2 mg/dl và HDL cholesterol là 46,2 mg/dl là 46,5% trong vòng 10 năm. Vì nguy cơ trong 10 năm vượt quá 30% nên cần phải điều trị. Việc chọn lựa các điều trị khác nhau sẽ cho các kết quả khác nhau. Hình 2 trình bày nguy cơ bệnh mạch vành tương ứng với các chiến lược điều trị khác nhau.

Hình 2. Nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm ở người đàn ông 69 tuổi  có huyết áp tâm thu là 150 mmHg, cholesterol toàn phần là 250,2 mg/dl và HDL-cholesterol là 46.2 mg/dl. Các điều trị giả định bao gồm A (bỏ hút thuốc lá); B (điều trị để huyết áp về trung bình cao: huyết áp tâm thu từ 130-139 mmHg) và C (điều trị giảm cholesterol  xuống trong khoảng từ 200-239 mg/dl). Việc chọn lựa phương án điều trị cần xem xét chi phí điều trị, mức độ giảm nguy cơ, khả năng tuân thủ điều trị và các tác dụng phụ của điều trị.

Bàn luận

Ở Việt nam, bệnh tim mạch là một gánh nặng bệnh tật quan trọng nhất nhóm tuổi từ 50 trở lên16 và gánh nặng bệnh tật do bệnh tim mạch này sẽ càng nặng nề với sự thay đổi của cấu trúc dân số và tình hình phát triển kinh tế xã hội¹⁷.  Việc dự phòng bệnh mạch vành là một thách thức cho ngành y tế công cộng và tất cả các bác sĩ  phải xem đó là ưu tiên. Việc phòng ngừa bao gồm điều trị hạ áp,^18-20 hạ thấp cholesterol^2-4 và ngưng hút thuốc lá.²¹ Cả bác sĩ và bệnh nhân đều muốn đánh giá để chọn lựa phương pháp điều trị tốt nhất xét cả về phương diện giá cả, mức độ giảm thiểu nguy cơ, tính  chấp nhận đối với điều trị và các tác dụng ngoại ý của điều trị. Tuy nhiên do bản chất hiệp đồng của các  yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành tim, việc đánh giá hiệu quả của điều trị không thể trình bày một cách trực quan và dễ hiểu. Ðể vượt qua vấn đề này chúgn tôi thiết kế một chương trình máy tính có thể chạy trên máy tính cá nhân với hệ điều hành Windows 95 hoặc mới hơn. Chương trình này dựa trên mô hình nguy hại tỉ lệ của Cox trên số liệu của Framingham và có thể được sử dụng để ước lượng nguy cơ bệnh tim mạch hiện tại và trình bày hiệu quả của can thiệp. Kết quả tính bởi chương trình này  phù hợp với kết quả công bố của các thử nghiệm can thiệp có nhóm chứng.

Ý nghĩa của chương trình máy tính

Mặc dù các thuốc làm giảm cholesterol như các loại statin đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành tim, giá cả của những loại thuốc này là một hạn chế  cho việc sử dụng.^22-24 Các khuyến cáo được chấp nhận rộng rãi cho rằng chỉ nên chỉ định statin trong dự phòng bậc 2 nghĩa là chỉ dự phòng cho các đối tượng đã từng bị bệnh mạch vành hay cho những người không có triệu chứng bệnh mạch vành nhưng có nguy cơ mắc hàng năm cao hơn 3% (tương đương với nguy cơ mắc trong 10 năm khoảng 30%). Ðã có các nhà khoa học xây dựng bảng tính để giúp các nhà lâm sàng ra quyết định nhưng những bảng này thường thiếu chính xác, không trực quan và đặc biệt là không thể giúp cho bác sĩ điều trị và bệnh nhân chọn lựa được điều trị phù hợp.

Việc sử dụng chương trình máy tính có rất nhiều lợi điểm:

- Do sử dụng trực tiếp mô hình toán để tính toán nên nguy cơ tính được là tốt hơn các phương pháp tính điểm hay sử dụng bảng tính.

- Nó trình bày được nguy cơ tuyệt đối của bệnh mạch vành trong thời gian 10 năm  (cột màu đỏ)

- Nó hiển thị đồng thời nguy cơ ở dân số chung (nhóm người có cùng tuổi,  giới  và có huyết áp và nồng độ cholesterol trong máu ở mức độ trung bình của dân số cột màu xanh dương) do đó cho phép hình dung được nguy cơ tương đối

- Chương trình đồng thời cho phép nhập số liệu về lượng cholesterol ở hai đơn vị: mg/dl và mmol/l và cho phép chuyển đổi hai số liệu này. Ðiều này tạo sự thuận lợi cho bác sĩ điều trị khi đơn vị đo lường cholesterol chưa được thống nhất trên thực tế lâm sàng ở Việt nam.

- Nó cho phép biết được loại can thiệp nào có tác dụng lợi ích nhất. Ðặc biệt nó chỉ ra rất rõ tác dụng tích cực của việc bỏ thuốc lá (không tốn tiền và có hiệu quả tốt hơn việc điều trị hạ áp hay điều trị giảm mỡ máu - xem hình 2) vì vậy nó là một công cụ trực quan rất có ích trong việc giáo dục sức khoẻ bệnh nhân.

- Chương trình giúp thiết lập các chỉ tiêu điều trị hợp lí.

- Chương trình cho phép bệnh nhân hiểu và hình dung nguy cơ mắc bệnh mạch vành của bản thân. Ðiều này giúp bệnh nhân có thể tham gia tích cực trong quyết định điều trị cũng như giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị.

- Chương trình có thể sử dụng để tạo ra cơ sở dữ liệu cho việc theo dõi lâm sàng bệnh nhân, hay để nghiên cứu.

Giới hạn của chương trình

Chương trình máy tính này có một số hạn chế. Do không có số liệu ở người Việt nam hay của người châu Á, chương trình phải sử dụng số liệu lấy từ nghiên cứu Framingham là một nghiên cứu trên đoàn hệ người phương Tây nên chương trình cần được thử nghiệm với các quần thể người Việt nam để minh chứng giá trị của nó. Quần thể Framingham là quần thể chưa hề có mắc bệnh nên chương trình máy tính này chỉ áp dụng tốt nhất trong dự phòng bậc một ở bệnh nhân chưa hề có bệnh mạch vành. Dù vậy điều này không phải là một thiếu sót lớn vì đối với bệnh nhân đã bị bệnh mạch vành, việc điều trị tích cực là điều tất yếu và không cần phải có chương trình máy tính để hỗ trợ cho việc quyết định.
Chương trình này bỏ qua các yếu tố như trọng lượng, di truyền bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy các yếu tố di truyền hay béo phì gây tăng nguy cơ bệnh mạch vành thông qua cơ chế rối loạn huyết áp hay rối loạn lipid máu, vì vậy vậy sau khi hiệu chỉnh cho nồng độ lipid máu, vai trò của béo phì trong bệnh mạch vành là không lớn.

Tóm lại, chương trình máy tính này dựa trên số liệu Framingham có thể được dùng để xác định nguy cơ tuyệt đối và tương đối của bệnh mạch vành và ước lượng hiệu quả của điều trị. Kết quả là phù hợp với các  thử nghiệm can thiệp điều trị và có thể sử dụng để hướng dẫn chọn phác đồ điều trị cho từng cá nhân theo triết lí y khoa dựa trên bằng chứng. Chương trình này giúp thay đổi cách nhìn về yếu tố nguy cơ: từ cách nhìn từng yếu tố nguy cơ đơn lẻ nó cho phép đánh giá một cách toàn diện nhiều yếu tố nguy cơ và cho phép can thiệp toàn diện.

Tài liệu tham khảo

1. Dawber TR. The Framingham study. The epidemiology of atherosclerotic disease. Cambridge, MA: Harvard University Press , 1980.

2. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian simvastatin survival study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389.

3. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009

4. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, Macfarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolaemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307

5. Jackson R, Beaglehole R. Evidence-based management of dyslipidaemia. Lancet 1995; 344: 1440-1441.

6. Ramsay LE, Haq IU, Jackson PR, Yeo WW, Pickin CM, Payne JN. Targeting lipid-lowering drug therapy for primary prevention of coronary heart disease: an updated Sheffield table. Lancet 1996; 348: 387-388

7. Haq U, Jackson PR, Yeo WW, Ramsay LE. Sheffield risk and treatment table for cholesterol lowering for primary prevention of coronary heart disease. Lancet 1995; 346: 1467-1471 (1996;348:1251-2.)

8. Jackson R, Barham P, Bills J, McLennan S, Macmahon S, Maling T. Management of raised blood pressure in New Zealand: a discussion document. BMJ 1993; 307: 107-110.

9. Pyorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the task force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: 1300-1301.

10. Hingorani AD, Vallance P. A simple computer program for guiding managment of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1999; 318:101-105.

11. Wilson PWF, Agostino RBD, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factors categories. Circulation 1998; 97:1837-1847.

12. Anderson KM, Odell PM, Wilson PWF, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J 1990; 121: 293-298.

13. Anderson KM, Wilson PWF, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362.

14. Wolf PA, D'Agostino RB, Blanger AJ, Kannel WB. Probability of stroke: a risk profile from the Framingham study. Stroke 1991; 22: 312-318.

15. Winyard G. SMAC statement on the use of statins. London: Department of Health , 1997(EL(97)41 HCD 750 IP Aug 97).

16. Nguyễn Bích Loan, Ðỗ Văn Dũng. Nghiên cứu bước đầu số năm sống bị mất ở một số xã miền Nam. Y học thành phố Hồ Chí Minh 2000; Phụ bản số 1 tập 4: 59-68

17. Ðỗ Văn Dũng. Dự báo tình hình sức khoẻ bệnh tật ở Việt nam đến 2010. Y học thành phố Hồ Chí Minh 2000; Phụ bản số 1 tập 4: 1-8

18. Collins R, Peto R, Macmahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827-838.

19. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the systolic hypertension in the elderly programme (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.

20. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757-764.

21. Manson JE, Tosteson H, Ridker PM, Satterfield S, Hebert P, O'Connor GT, et al. The primary prevention of myocardial infarction. N Engl J Med 1992; 326: 1406-1416.

22. Haq IU, Ramsay LE, Pickin DM, Yeo WW, Jackson PR, Payne JN. Lipid-lowering for the prevention of coronary heart disease: what policy now? Clin Sci 1996; 91: 399-413.

21. Fremantle N, Barbour R, Johnson R, Marchment M, Kennedy A. The use of statins: a case of misleading priorities? BMJ 1997; 315: 826-828.

22. Muldoon MF, Criqui MH. The emerging role of statins in the prevention of coronary heart disease. BMJ 1997; 315: 1554-1555.

23. Skolbekken J-A. Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ 1998; 316: 1956-1958.

24. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Influence of pravastatin and plasma lipids on clinical events in the West of Scotland coronary prevention study (WOSCOPS). Circulation 1998; 97: 1440-1445.

25. Anderson KM, Odell PM, Wilson PWF, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. 1991; 121:293-298.