 |
 |
|
|
| ||
Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu
|
|
|
|
|
| ||
Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu
Ðỗ Văn Dũng[1]
Cơ sở của tin học trong y tế phải là một hệ thống tin học dựa trên cá nhân bệnh nhân. Dựa trên mô hình 4 lớp các hoạt động của chu trình kiểm soát lâm sàng, chúng tôi đã xây dựng một phần mềm để quản lí bệnh nhân tại các phòng khám chăm sóc ban đầu. Do đó phần mềm này thực sự hướng về bệnh nhân và có thể trợ giúp nhiều khía cạnh của quản lí lâm sàng, hành chính lâm sàng, dịch vụ lâm sàng và quản lí chung. Hệ thống phần mềm có tính tin cậy, dễ sử dụng và cho phép các phòng khám tiến dần đến hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử toàn diện, không cần sử dụng giấy.
The proper foundation for healthcare informatics system should be clinical information systems based on the individual patient. Based on the four-layer model of clinical control loop, we have developed a computer software for patient management in primary care clinics. This is a patient-oriented software and can facilitate different aspects in clinical management, clinical administration, physical services and general management. This computer program is reliable, user-friendly and will open the way for clinics to the paper-less comprehensive electronic patient records system.
Y học phụ thuộc hoàn toàn vào các số liệu toàn diện và chính xác cho quản lí lâm sàng tốt, thanh tra, giảng dạy, nghiên cứu, quản lí, kiểm soát tài chính, quản lí chung và cho các yêu cầu của luật định.1 Công nghệ thông tin cho phép tìm ra các giải pháp cho phép tích luỹ một khối lượng đồ sộ các dữ liệu lâm sàng trong y học,2 tuy nhiên cho đến nay công nghệ thông tin vẫn chưa được khai thác đúng mức trong chăm sóc y tế.3
Uỷ Ban Thanh Tra Anh Quốc,4 Viện Y học Hoa kì,5 và các sáng kiến của chính quyền 6 đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của hệ thống thông tin lâm sàng lấy cá nhân bệnh nhân làm trung tâm. Phần lớn các hệ thống máy tính ở bệnh viện hay phòng khám chủ yếu để cho việc quản lí và cho đến nay, có ít những hệ thống lâm sàng thực hiện thành công,7-9 trong đó hệ thống cho ngành thận học10 và chăm sóc tăng cường11 đã có nhiều tiến bộ nhất.
Để đánh giá ứng dụng của hệ thống thông tin lâm sàng trong trong việc quản lí bệnh nhân ở phòng khám, chúng tôi đã xây dựng một phần mềm hướng về bệnh nhân và đưa vào sử dụng tại một phòng khám. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá mức độ đáp ứng của phần mềm này đối với các yêu cầu quản lí bệnh nhân tại phòng khám.
Chương trình này được viết bằng ngôn ngữ Visual Basic version 6.0 và chạy độc lập (không cần bất cứ phần mềm nào khác) trên máy tính sử dụng hệ điều hành 9x hay cao hơn. Chương trình được viết theo phong cách hướng đối tượng (object oriented programming) với lớp đối tượng chính (object class) là bệnh nhân nhằm thể hiện yêu cầu dựa trên bệnh nhân của hệ thống tin học. Để mô hình hoá quá trình chăm sóc bệnh nhân trong phòng khám, chúng tôi sử dụng mô hình chu trình kiểm soát lâm sàng.
Việc chăm sóc cho bệnh nhân có thể được xem là một chu trình kiểm soát (Hình 1),12 trong đó số liệu từ khám lâm sàng và xét nghiệm sẽ đưa đến những quyết định và hành động nhằm chăm sóc cho các vấn đề sức khoẻ và hệ quả của nó của bệnh nhân theo một cách an toàn và có hiệu quả. Chu trình này xảy ra trong mọi chuyên khoa và là cơ sở của mọi hoạt động trong các cơ sở y tế như phòng khám và bệnh viện.
Hình 1. Chu trình kiểm soát lâm sàng. Khám lâm sàng (kể cả bệnh sử, dấu hiệu và triệu chưúng) và xét nghiệm được bác sĩ lâm sàng chuyển thành quyết định và hành động. Việc kiểm soát lâm sàng thường cần thiết sử dụng các hồ sơ và nguồn kiến thức từ bên ngoài.
Trong chu trình kiểm soát lâm sàng, "hồ sơ bệnh án" có vai trò lưu lại các thông tin từ khám lâm sàng và xét nghiệm cũng như các quyết định và y lệnh của bác sĩ. Phần mềm được cài đặt trên các máy tính sẽ đóng vai trò một hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử cho phép quản lí thông tin, bệnh sử, các vấn đề, kết quả khám lâm sàng, thuốc men, các kết quả xét nghiệm và sơ đồ điều trị. Số liệu được lưu giữ dưới dạng văn bản, số nhị phân, ngày giờ và những thông tin được mã hoá. Cơ sở dữ liệu cũng lưu giữ các thông tin về các thuốc men có thể được sử dụng trong điều trị.
Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, bác sĩ cần dựa vào "cơ sở dữ liệu kiến thức" (knowledge database) của chính bản thân, từ sách vở hay hệ chuyên gia để có thể đưa ra các quyết định đúng đắn. Phần mềm cũng đóng vai trò bổ sung cơ sở dữ liệu kiến thức cho chẩn đoán lâm sàng, đặc biệt ở những kiến thức do y học dựa vào chứng cứ đưa ra và đã chấp nhận rộng rãi. Trong khi thành phần hồ sơ bệnh án điện tử có tính chất ổn định, hệ cơ sở dữ liệu kiến thức của phầm mềm có tính chất động và cần được cập nhật thường xuyên.
Hệ phần mềm bao gồm những kĩ thuật và cấu trúc cho phép tạo ra hệ thống thông tin có tính chi phí hiệu quả cho các phòng khám. Hệ thống thông tin hiện nay chứa thông tin của 3000 bệnh nhân và có dung lượng lên đến 10 triệu bệnh nhân.
Phần mềm cho phép tiếp cận ngay lập tức và tin cậy để có được những hồ sơ bệnh án có tổ chức, được cập nhật và hợp lệ được trình bày trên màn hình và nếu cần thiết có thể trình bày trên giấy. Hệ thống sử dụng dạng truy cập số liệu không gian (spatial data retrieval)14 nên người dùng có thể truy cập nhanh chóng số liệu cần thiết. Bác sĩ lâm sàng có thể nhập liệu bằng bàn phím hay bằng chuột. Phiên bản hiện này hoàn toàn tương thích với Windows và người nhập liệu có thể tự xác định từ khoá nhập liệu cho mình.
Nhằm đánh giá khả năng ứng dụng của hệ thống thông tin lâm sàng trong trong việc quản lí bệnh nhân ở phòng khám, chúng tôi sử dụng mô hình 4 lớp các hoạt động trong quá trình chăm sóc bệnh nhân (Hình 2).
Hình 2. Các lớp hoạt động của bệnh viện. Chu trình kiểm soát lâm sàng được thể hiện bởi 4 lớp có trao đổi thông tin qua lại.
Theo mô hình 4 lớp hoạt động,13 việc chăm sóc bệnh nhân không chỉ đơn giản là việc đánh giá các kết quả thăm khám lâm sàng, kết quả xét nghiệm (được gọi là quản lí lâm sàng) mà còn phải liên kết với các hoạt động khác thông qua quá trình trao đổi thông tin.
Các lớp hoạt động của chu
trình kiểm soát lâm sàng
Lớp quản lí lâm sàng: Đánh giá quan sát khám
lâm sàng và kết quả xét nghiệm. Các quyết định
dựa trên quan sát, khám lâm sàng, xét nghiệm và các
thủ thuật tiến hành trong một lần khám.
Lớp hành chính lâm sàng: Các hoạt động hành chính làm thuận lợi cho việc lớp quản lí lâm sàng và liên kết nó với các lớp khác, thí dụ như hẹn tái khám, lưu trữ kết quả và thanh tra lâm sàng.
Lớp dịch vụ lâm sàng: Xét
nghiệm, điều trị và các dịch vụ của
phòng xét nghiệm, phòng chẩn đoán hình ảnh, các
đơn vị điều trị, phòng tiếp liệu,
dược v.v
Lớp quản lí chung: Quản lí chung về chăm sóc y tế bởi trưởng phòng khám, nhà thanh tra, người phụ trách tiếp liệu dược phẩm, và các cơ quan luật định.
Việc đánh giá phần mềm sẽ bao gồm đánh giá các chức năng của nó trong việc giải quyết các lớp hoạt động của chu trình kiểm soát lâm sàng.
Tiếp xúc và tư vấn cho bệnh nhân Trong khi khám bệnh nhân ngoại trú, số liệu được nhập vào trên màn hình và được chia xẻ giữa bác sĩ và bệnh nhân. Bệnh nhân luôn luôn được hoan nghênh nếu muốn xem hồ sơ của mình và điều này sẽ giúp bệnh nhân cảm thoái tin tưởng vào bác sĩ và không lo ngại những thông tin về sức khoẻ của mình bị sai lệch. Những phát hiện lâm sàng, kế hoạch điều trị và toa thuốc được người bác sĩ nhập liệu thông qua bàn phím.
Những lời nhắc nhở và lưu ý lâm sàng: Hệ thống sẽ cho phép lưu lại những lời nhắc nhở, lưu ý và khuyến cáo trên màn hình dựa trên số liệu lưu trữ và trên những quy trình, hướng dẫn đã được đồng thuận. Thí dụ, nếu bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng hoặc bị cao huyết áp, máy tính sẽ lưu ý người bác sĩ và bệnh nhân về vấn đề này để khuyến khích thay đổi chế độ dinh dưỡng. Nếu đứa trẻ đến tháng tuổi tiêm ngừa, máy tính sẽ nhắc nhở trẻ về việc tiêm phòng. Đây là nền tảng tuyệt vời cho y khoa dựa trên lâm sàng.
Tính toán tiên lượng: Việc tiếp cận dễ dàng với vô số thông tin cho phép liên kết với các phần mềm mạng thần kinh thích ứng (adaptive neural network software) để tiên đoán tiên lượng.15 Hiện tại phần mềm đã liên kết với phần mềm tiên đoán tiên lượng bị bệnh mạch vành và đột quỵ.20
Hình 3. Chu trình kiểm soát lâm sàng được thể hiện trên phần mềm máy tính
Ở phòng khám: Tất cả các lần khám đều được sắp xếp trên các máy tính làm việc. Khi bệnh nhân đến sẽ được một người điều dưỡng đo mạch, huyết áp, trọng lượng, và nếu cần thiết chiều cao, thân nhiệt và nhịp thở. Trong khi bác sĩ khám bệnh, lí do khám bệnh, triệu chứng, dấu hiệu cùng với các chỉ định điều trị sẽ được ghi nhận. Khi khám xong bệnh nhân sẽ được đưa một đơn thuốc được in bởi hệ thống cùng với phiếu hẹn cho lần khám tới. Thời điểm (ngày và giờ) khám bệnh sẽ được ghi nhận tự động khi số liệu được lưu trữ.
Nhắc nhở về mặt hành chính: Các đơn thuốc chỉ được lưu trữ khi đã hoàn tất đầy đủ mục yêu cầu như chẩn đoán, lí do nhập viện, v.v. Khi bệnh nhân được tái khám, hệ thống sẽ nhắc nhở các nhân viên y tế điền vào những thông tin nền tảng còn thiếu của bệnh nhân như: số điện thoại, địa chỉ, v.v
Các dịch vụ xét nghiệm: Cho phép in ấn các yêu cầu xét nghiệm và chỉ định phòng xét nghiệm cần thiết. Phần mềm cũng quản lí các kết quả xét nghiệm
Điều trị: Các loại thuốc đường uống, đường tiêm chích, các thủ thuật thực hiện trên bệnh nhân
Dược phẩm: Toa thuốc được nhập vào bởi bác sĩ và có thể tự động tính giá của đơn thuốc.
Hệ thống sẽ lưu giữ toàn bộ thông tin về bệnh nhân do đó có thể cung cấp các báo cáo về số bệnh nhân khám, số lượt khám, lượng thuốc được đưa vào điều trị. Hệ thống cũng giúp nắm rõ lượng thuốc xuất nhập, loại thuốc gần hết hạn sử dụng để quản lí kho thuốc tốt hơn.
Các chẩn đoán và lí do nhập viện có thể được phân tích nhằm xác định các bệnh lí phổ biến nhất của một cộng đồng. Điều này có ý nghĩa về y tế công cộng nhằm ước tính nguồn lực, chi phí cần thiết. Ngoài ra nó còn giúp các bác sĩ xác định những lãnh vực chuyên môn nào cần được đào sâu nghiên cứu cũng như làm cơ sở cho các nghiên cứu khoa học tại phòng khám.
Chúng tôi tin phần mềm là hệ thống thông tin lâm sàng tốt bởi vì nó chú trọng đến cá nhân bệnh nhân, trình bày số liệu một cách rõ ràng và tức thời. Nó cũng giúp cho các bác sĩ làm việc hiệu quả bởi vì nó tin cậy và dễ sử dụng. Do đó nó có thể đóng vai trò của một hệ thống ghi nhận toàn diện và duy nhất của phòng khám.
Khuyết điểm bao gồm sự gián đoạn ban đầu khi đưa vào sử dụng hệ thống. Do hệ thống là một hệ thống quản lí liên tục nên đòi hỏi nhân viên trong phòng khám phải có quyết tâm sử dụng và không thể sử dụng được khi mất điện.
Hệ thống này cho phép phòng khám thích nghi từng bước với hệ thống thông tin lâm sàng công nghệ cao. Điều này cho phép tránh được các nguy hại đã được biết rất rõ của đặc tả sơ bộ toàn diện và cứng ngắc,17-18 giảm nguy cơ thất bại của dựu án,19 tăng cường cảm giác tự chủ và có thể thay đổi tuỳ theo yêu cầu của địa phương. Việc quản lí hàng ngày hệ thống có thể được thực hiện bởi một nhân viên đã qua đợt huấn luyện cơ bản.
Hiện nay đã rõ ràng rằng các hệ thống thông tin lâm sàng cho các phòng khám của các chuyên khoa khác nhau có thể được tạo ra từ một nền tảng chung. Ưu điểm lớn nhất của phần mềm được trình bày ở đây dường như đã cung cấp nền tảng chung này. Điều này cho phép việc cài đặt nhanh chóng và có tính chi phí hiệu quả. Phần mềm tin cậy và dễ sử dụng này sẽ cho phép các phòng khám tiến dần đến hệ thống hồ sơ bệnh án điện tử toàn diện..
1. Tonks A, Smith R. Information in practice: make it work for patients [editorial]. BMJ 1996; 313: 438.
2. Whiting-O'Keefe QE, Simborg DW, Epstein WV, Warger A. A computerized summary medical record system can provide more information than the standard medical record. JAMA 1985; 254: 1185-1192.
3. Black N. Information please and quick. BMJ 1989; 298: 586-587.
4. Audit Commission. For your information: a study of information management and systems in the acute hospital. London: HMSO , 1995.
5. In: Dick RS, Steen EB, eds. The computer-based patient record: an essential technology for health care. Washington DC: National Academy Press , 1991.
6. Information Management Group, National Health Service Management Executive, Department of Health. Getting better with information: IM&T strategy overview. London: NHSME , 1992.
7. Lock C. What value do computers provide to NHS hospitals? BMJ 1996; 312: 1407-1410.
8. Bleich HL, Beckley RF, Horowitz GL, Jackson JD, Moody ES, Franklin C, et al. Clinical computing in a teaching hospital. N Engl J Med 1985; 312: 756-764.
9. Wyatt JC. Hospital information management: the need for clinical leadership. BMJ 1995; 311: 175-180.
10. Simpson K. The Scottish renal registry. Scot Med J 1993; 38: 107-109.
11. Roberts DE, Bell DD, Ostryzniuk T, Dobson K, Oppenheimer L, Martens D, et al. Eliminating needless testing in intensive care an information-based team management approach. Crit Care Med 1993; 21: 1452-1458.
12. Gordon M. Graphic display for clinician-computer interaction in clinical management. Biomed Eng 1970; 5: 539-548.
13. Simpson K, Gordon M. The anatomy of a clinical information system. BMJ 1998;316:1655-1658
14. Donelson WC. Spatial management of information. Proceedings of SIGGRAPH. Atlanta GA, 1978.
15. Geddes CC, Fox JG, Allison MEM, Boulton-Jones JM, Simpson K. An artificial neural network can select patients at high risk of developing progressive IgA nephropathy more accurately than experienced nephrologists. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 67-71.
16. Đỗ Văn Dũng. Chương trình máy tính dùng trong hướng dẫn điều trị và quản lí nguy cơ bệnh mạch vành. Y học TP Hồ Chí Minh 2001; Phụ bản 4 (tập 5): 1-8
17. Smith M. Prototypically topical. Br J Health Care Comp If Management 1993; 10: 25-27.
18. Buckley FJ, Poston R. Software quality assurance. IEEE Trans Software Eng 1984;SE-10:36-41.
19. Gibbs WW. Software's chronic crisis. Sci Am 1994;Sep:72-81.