Liên hệ  Cấu trúc
Thông tin chung | Ðào tạo | Nghiên cứu | Sách GK | Phần mềm | Handout | Tin tức

Chỉ dẫn: Bộ môn > Nghiên cứu 

TỐC ÐỘ TĂNG TRƯỞNG TRẺ EM TUỔI NHÀ TRẺ

Đỗ Văn Dũng

Tóm tắt

Một nghiên cứu cắt dọc được tiến hành trên 501 trẻ tại 5 nhà trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác định tốc độ và các yếu tố quyết định tăng trọng của trẻ từ  15 đến 42 tháng tuổi. Trọng lượng của trẻ được cân đo mỗi tháng (trung bình 8 lần cho mỗi trẻ) và được hồi quy nhiều mức theo tháng tuổi, số tháng đã học tại nhà trẻ, giới tính, trọng lượng lúc sinh và trình độ học vấn của mẹ. Kết quả cho thấy trình độ học vấn của mẹ và giới tính ảnh hưởng trọng lượng của trẻ ở quyết định trọng lượng đạt được ở trước 15 tháng tuổi, học tại nhà trẻ ảnh hưởng đến tốc độ tăng trưởng và sinh nhẹ cân ảnh hưởng trọng lượng đạt được lúc 15 tháng tuổi và cả tốc độ tăng trọng. Trẻ trước khi vào nhà trẻ có tốc độ tăng trọng mỗi tháng là 151 gram và trẻ đã vào nhà trẻ là 211 gram. Kết quả này cung cấp một chỉ tiêu sinh thể quan trọng để đánh giá dinh dưỡng trẻ em, giải thích cơ chế phát triển suy dinh dưỡng ở trẻ em sinh nhẹ cân  và cung cấp cơ sở khoa học cho chính  sách đẩy mạnh giáo dục mầm non.

Summary

A longitudinal study was conducted on 501 children in 5 kindergartens in Hochiminh city to determine the weight growth velocity of children from 15 to 42 months. Children were weighted monthly (on average 8 times for each child) and the multi-level model was used to regress the weight to the sex, the age, the duration being in the kindergartens, whether low birth weigth and the education level of the mother. The model showed that the education level and sex affected the attained weight at 15 months, whether the child being in the kindergarten affected the growth velocity while whether low birth weight affected the attained weight at 15 months and the growth velocity. Growth velocity before school admission was 151 grams per month while the growth velocity after school admisstion was 212 grams per month. The result provided a norm for nutrional evaluation, explained the pattern of growth of low birth weight children and favored for a  policy for promotion the nursery education system.

Ðặt vấn đề

Ở Việt nam, tỉ lệ nhẹ cân theo tuổi ở trẻ dưới 5 tuổi là 39,8% [1] và suy dinh dưỡng vẫn còn là một vấn đề y tế công cộng. Lứa tuổi nhà trẻ, còn được gọi là giai đoạn đầu của thời niên thiếu là lứa tuổi đặc thù và mang tính quyết định của trẻ em cả về khía cạnh phát triển thể chất và tinh thần. Tình trạng suy dinh dưỡng trong lứa tuổi này để lại hậu quả quan trọng đến chiều cao [2] và khả năng lao động [3] ở lứa tuổi trưởng thành. Vì vậy tập trung chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ dưới 2 tuổi được xem là một trong ba chiến lược chính nhằm đạt được mục tiêu phòng chống suy dinh dưỡng trẻ em [4]. Do đó trong nghiên cứu này, đối tượng trẻ em được nghiên cứu là trẻ em tuổi nhà trẻ.

Về mặt nhân trắc học, tình trạng dinh dưỡng trẻ em được đánh giá qua trọng lượng (hay chiều cao) đạt được và tốc độ tăng trưởng. Ðã có khá nhiều nghiên cứu đánh giá tỉ lệ suy dinh dưỡng qua trọng lượng (hay chiều cao) đạt được và các yếu tố quyết định đến trọng lượng hay chiều cao đạt được [5], [6], [7]. Tuy nhiên những nghiên cứu để đánh giá tốc độ tăng trưởng của trẻ em còn chưa được phong phú và cần thiết có thêm  nhiều công trình nghiên cứu để góp phần xác định chỉ tiêu sinh thể quan trọng này. Ðặc biệt phần lớn các nghiên cứu về chủ đề này đều chỉ mô tả tốc độ tăng trưởng mà không cố gắng phân tích và định lượng tác động của các yếu tố gia đình và cân nặng lúc sinh lên tốc độ tăng trưởng.

Ở lứa tuổi nhà trẻ, một bộ phận quan trọng trẻ được gửi nuôi dạy tại các nhà trẻ và tỉ lệ này sẽ tăng dần theo mức độ công nghiệp hóa đất nước. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu ảnh hưởng của nhà trẻ lên dinh dưỡng của trẻ, còn ít những nghiên cứu xem xét đặc hiệu tác động của nhà trẻ lên tốc độ dinh dưỡng.

Vì vậy nghiên cứu này được xây dựng với các mục tiêu:

- Ước lượng tốc độ tăng trưởng trọng lượng hàng tháng với sai số không quá

- Xác định các yếu tố gia đình và cân nặng lúc sinh ảnh hưởng tốc độ tăng trưởng trọng lượng

- Ðánh giá tác động của việc nuôi dạy tại nhà trẻ lên tốc độ tăng trưởng trọng lượng

của trẻ tuổi nhà trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu này cũng nhằm kiểm định giả thuyết:

Ở lứa tuổi nhà trẻ, mỗi tháng trẻ sinh nhẹ cân tăng trưởng kém hơn trẻ sinh đủ cân 60 gram.

Phương pháp và vật liệu

Dân số đích là trẻ em tuổi nhà trẻ được nuôi dạy ở các nhà trẻ thành phố Hồ Chí Minh.  Cỡ mẫu cần thiết để kiểm định giả thuyết về sự khác biệt tốc độ tăng trọng của 2 quần thể trẻ em (trẻ sinh đủ cân và trẻ sinh nhẹ cân) với a (xác suất sai lầm loại 1) = 0,05 và  b (xác suất sai lầm loại 2)  = 0,1 (năng lực = 90%) được tính theo công thức sau

Và                                                       

Với       n_c : Số trẻ sinh đủ cân cần thiết trong mẫu

            n_t : Số trẻ sinh thiếu cân cần thiết trong mẫu

            l : n_t/n_c là tỉ số trẻ sinh thiếu cân so với trẻ đủ cân trong mẫu = 0,1

            m_c - m_t : hiệu số tốc độ trọng lượng hàng tháng giữa 2 nhóm trẻ  = 60 gram

            s : Ðộ lệch chuẩn tốc độ tăng trưởng =  120 gram 

Z_1-a/2 : phân vị (1-a/2) của phân phối chuẩn = 1,96

Z_1-b : phân vị (1-b) của phân phối chuẩn = 1,28

Theo công thức trên ta có số trẻ sinh nhẹ cân cần thiết là 47 và số trẻ sinh đủ cân là 470. Tổng số trẻ cần thiết là 517.

Do đó, dân số nghiên cứu là trẻ học tại các lớp cơm thường của nhà trẻ của các phường Phạm Ngũ Lão quận 1, Phường 15 quận 11, phường 8 quận 11, Xã Tân Xuân và Thị trấn Hóc Môn huyện Hóc Môn bao gồm 551 trẻ đủ để kiểm định giả thuyết nghiên cứu. Tuy nhiên đây là một mẫu thuận tiện cho dân số đích là trẻ em tuổi nhà trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh và không hoàn toàn đảm bảo tính đại diện cho dân số đích.

Các biến số độc lập bao gồm giới tính, tuổi, trình độ học vấn của bố mẹ, số thứ tự của trẻ trong gia đình là biến số nền tảng được thu thập bằng cách sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn. Biến số phụ thuộc là trọng lượng của trẻ được cân đo hàng tháng bởi các cô nuôi dạy trẻ. Các số liệu được nhập vào máy tính với phần mềm Epi-Info 6.04 [8]

Phương pháp hồi quy tuyến tính nhiều mức được sử dụng để  mô hình hóa tốc độ tăng trưởng của trẻ [9]. Phương pháp hồi quy đa biến cổ điển không được sử dụng do số liệu theo dõi cắt dọc trọng lượng của của từng trẻ phụ thuộc lẫn nhau và không thỏa mãn giả định về tính độc lập của biến số ngẫu nhiên của hồi quy đa biến cổ điển.  Trong nghiên cứu này mô hình gồm 2 mức với mức một là trọng lượng của riêng từng trẻ mỗi tháng và mức hai là sự phát triển trọng lượng của từng trẻ. Phương pháp hồi quy từng bước đi tới được sử dụng để chọn các yếu tố ảnh hưởng tốc độ tăng trọng của trẻ với mức ý nghĩa để đưa vào mô hình là 0,1. Trong phương trình hồi quy trong lượng,  hệ số của tháng tuổi được dùng để ước lượng tốc độ tăng trọng trung bình, hệ số của số tháng trẻ được học trong trường bán trú được dùng để ước lượng sự thay đổi tốc độ tăng trọng của trẻ trong nhà trẻ. Tốc độ tăng trưởng và ước lượng của hệ số phương trình hồi quy được trình bày cùng với khoảng tin cậy 95%. Kiểm định Wald được sử dụng để đánh giá mức ý nghĩa của các yếu tố ảnh hưởng lên tốc độ tăng trưởng.

Kết quả

Một đoàn hệ mở gồm 501 trẻ của các nhà trẻ phường Phạm Ngũ Lão quận 1, phường 15 quận 11, phường 8 quận 11, Xã Tân Xuân huyện Hóc môn và thị trấn Hóc môn huyện Hóc môn được nghiên cứu theo dõi cân nặng từ tháng 1 năm 1995 đến tháng 4 năm 1997. Các thông tin cơ bản của 501 trẻ này được trình bày trong Bảng 1.

Bảng 1. Các thông tin cơ bản của 501 trẻ học tại 5 nhà trẻ nằm trong danh sách được theo dõi về dinh dưỡng.

Mẫu nghiên cứu là một đoàn hệ mở nghĩa là các trẻ không gia nhập và rời khỏi đoàn hệ cùng lúc. Do đó có những trẻ chỉ được cân đo một lần và có trẻ được cân đo 27 lần với số lần cân trung bình cho một trẻ là 8 lần. Tháng tuổi của trẻ ở các lần cân đo được trình bày trong Bảng 2.

Bảng 2. Phân bố tuổi của 501 trẻ ở 4082 lần cân

Sự tăng trưởng trọng lượng của trẻ được mô hình hoá theo hai mức: mức một là trọng lượng của trẻ ở các lần đo và mức hai là mức độ tăng trọng ở các trẻ khác nhau. Phương pháp hồi quy từng được cho thấy chỉ có các biến số giới tính trẻ, trình độ văn hoá của mẹ, tháng tuổi và số tháng học bán trúc là có ảnh hưởng có ý nghĩa đến trọng lượng của trẻ từ 15 đến 42 tháng tuổi. Tóm tắt các thông số của mô hình được trình bày trong Bảng 3.

Bảng 3. Các thông số của mô hình nhiều cấp mô tả tốc độ tăng trưởng cân nặng trẻ từ 15 đến 42 tháng tuổi.

† Mù chữ =0; học cấp 1, 2 = 1; học cấp 3 =2; Ðại học, cao đẳng =3

‡ Hệ số biến số tuổi chính là tốc độ tăng trưởng và = 151gram/tháng (KTC 80%: 85 217) ở trẻ sinh đủ cân và = 124 gram/tháng ở trẻ sinh thiếu cân. Tốc độ tăng trưởng sẽ tăng thêm 61 gram trong thời gian trẻ được nuôi trong nhà trẻ.

Dựa vào mô hình này, có thể xây dựng phương trình hồi quy mô tả sự tăng trọng của một trẻ gái sinh đủ tháng có mẹ không biết đọc biết viết là:

Tương tự, phương trình hồi quy mô tả sự phát triển của trẻ của một trẻ trai sinh đủ tháng có mẹ có trình độ học vấn cấp 1 hay 2 là:

Hình 1. Biểu đồ tăng trọng của một đứa trẻ gái con người mẹ có trình độ học vấn cấp 1-2 nếu sinh nhẹ cân (o) hay sinh đủ cân lúc chưa được nuôi trong nhà trẻ (▲) và sau khi được học bán trú trong nhà trẻ (●). Dấu □ là trọng lượng trung vị trong dân số NCHS.

Hình 2. Biểu đồ tăng trọng của một đứa trẻ trai con người mẹ có trình độ học vấn cấp 1-2 nếu sinh nhẹ cân (o) hay sinh đủ cân lúc chưa được nuôi trong nhà trẻ (▲) và sau khi được học bán trú trong nhà trẻ (●). Dấu □ là trọng lượng trung vị trong dân số NCHS.

Mô hình này cũng cho biết độ lệch chuẩn của điểm chặn bậc 1, điểm chặn bậc 2 và của hệ số góc của tháng tuổi lần lượt là: 254 g, 1318g và 52g/tháng. Trong đó ý nghĩa của độ lệch chuẩn của điểm chặn bậc 1 là mức độ dao động trọng lượng chung quanh đường hồi quy, của điểm chặn bậc 2 là mức độ dao động trọng lượng của những đứa trẻ khác nhau (nhưng có điều kiện giống nhau) và của hệ số góc sự mức độ dao động của tốc độ tăng trưởng.

Tóm lại tốc độ tăng trưởng trung bình của một trẻ trai hay gái không được nuôi dạy trong nhà trẻ là 151 gram/tháng = 1812 gram/năm (Ðộ lệch chuẩn = 52 gram/tháng). Hai yếu tố chính ảnh hưởng tốc độ tăng trưởng là trẻ được nuôi trong nhà trẻ (tốc độ tăng trưởng 212 gram/tháng, lớn hơn tốc độ tăng trưởng của trẻ ở ngoài nhà trẻ 61 gram) và trẻ bị sinh nhẹ cân (tốc độ tăng trưởng là 124 gram/tháng kém hơn 27 gram so với trẻ sinh đủ cân). Những yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tăng trưởng của trẻ nhưng tác động này xảy ra trước khi trẻ vào nhà trẻ gồm có: giới tính (khi mới nhập học, trẻ trai nặng hơn trẻ gái trung bình 871 gram) và trình độ học vấn của mẹ (thí dụ con người mẹ có bằng đại học sẽ nặng hơn con của bà mẹ có tốt nghiệp cấp ba khoảng 193 gram). Nhưng sau khi nhập học, tốc độ tăng trưởng ở trẻ trai và gái và ở những trẻ có mẹ có trình độ học vấn khác nhau là tương tự.

Bàn luận

Trong những nghiên cứu theo dõi cắt dọc sự tăng trưởng, trọng lượng của một đứa trẻ được cân nhiều lần tại nhiều thời điểm. Một số tác giả tìm mối quan hệ giữa những đo đạc nhân trắc với tuổi tại lúc được đo đạc bằng phương trình hồi quy (1 cấp). Tuy vậy cách giải quyết này là chưa hợp lí: trên nguyên tắc, một trong những giả định để tiến hành phân tích hồi quy là từng số liệu phải độc lập với nhau, nhưng trong số liệu cắt dọc giả định này bị vi phạm bởi vì những chỉ số đo đạc của cùng một đứa trẻ là phụ thuộc lẫn nhau. Những số liệu trong nghiên cứu cắt dọc cần được xử lí bằng phương pháp phân tích phương sai đo lường lập lại (repeated measurement ANOVA) hoặc phương pháp mô hình hóa nhiều cấp Gauss (Gaussian multi-level model) [9]. Phương pháp mô hình hóa nhiều cấp là một phương pháp đã được phát triển và sử dụng rộng rãi trong giáo dục học [10] nhưng chỉ được ứng dụng trong một vài công trình nghiên cứu dinh dưỡng. Trong luận án này, mô hình tuyến hình hỗn hợp nhiều cấp sử dụng phương pháp bình phương tối thiểu tổng quát [11] đã được áp dụng nhằm mô hình hóa sự tăng trưởng trọng lượng của trẻ.

Kết quả cho thấy tốc độ tăng trưởng là 151 gram/tháng nếu trẻ chưa được nuôi dạy tại nhà trẻ và lên tới 212 gram/tháng nếu trẻ đang được nuôi dạy tại nhà trẻ. So sánh với kết quả của các nghiên cứu khác, tốc độ tăng trưởng 150 gram là tương đối cao. Tốc độ tăng trưởng ở trẻ từ 2 đến 3 tuổi theo tác giả Hàn Nguyệt Kim Chi là từ 1300 gram đến 1800 gram/năm [12]. Tốc độ tăng trưởng ở trẻ em dưới 5 theo báo cáo của viện Dinh dưỡng vào khoảng 140 gram/tháng [13]. Tốc độ tăng trọng ở trẻ em tuổi nhà trẻ theo tác giả Trần văn Hiển và cộng sự là 160 gram/tháng và 190 gram/tháng tùy theo trẻ có được ăn khẩu phần bổ sung của PAM hay không.

Mô hình tăng trưởng trọng lượng (Bảng 3) cho thấy vai trò của trình độ học vấn của mẹ, của cân nặng lúc sinh, của giới tính và của việc nuôi dạy trong nhà trẻ.

Các yếu tố ảnh hưởng lên mô hình tăng trưởng được chia làm 2 nhóm: một nhóm ảnh hưởng đến điểm chặn của đường hồi quy (như văn hóa của mẹ và giới tính) là những yếu tố tác động đến dinh dưỡng của trẻ trước khi vào nhà trẻ; một nhóm ảnh hưởng lên độ dốc của đường hồi quy (cân nặng lúc sinh và việc nhập học tại nhà trẻ) là yếu tố tác động lên tốc độ tăng trưởng của trẻ ở lứa tuổi được nghiên cứu.

Như được trông đợi, trình độ học vấn của mẹ có tác động tích cực lên dinh dưỡng của trẻ, đặc biệt trước khi đứa trẻ được vào nhà trẻ: bà mẹ học cao hơn một cấp thì cân nặng của trẻ khi vào nhà trẻ sẽ cao hơn 197 gram (với cùng một tuổi). Vai trò của này sẽ giảm dần và không có ý nghĩa thống kê khi trẻ được nuôi dạy trong nhà trẻ. Ðây là một yếu tố thể hiện tính công bằng trong giáo dục nhà trẻ.

Trẻ trai có trọng lượng cao hơn trẻ gái 871 gram khi nhập học (ở cùng một tuổi). Kết quả này cho thấy trẻ trai có tốc độ tăng trưởng cao hơn trẻ gái trong hai năm đầu của cuộc sống nhưng sau đó tốc độ tăng trưởng của hai giới là như nhau điều này phù hợp với mô hình tăng trưởng NCHS. Sự chênh lệch trọng lượng ở trẻ nam và trẻ nữ trong luận án này (871 gram) có vẻ hợp lí hơn mức độ chênh lệch được tính từ phương pháp phân tích phương sai dựa trên số liệu điều tra của Viện dinh dưỡng năm 1991 là 190 gram [13].

Trẻ sinh nhẹ cân có tốc độ tăng trưởng 124 gram/tháng thấp hơn 27 gram/tháng so với tốc độ tăng trưởng của trẻ sinh đủ cân (151 gram/tháng). Kết quả này hằng định với kết quả của điều tra trên trẻ em được nuôi dạy tại nhà và phù hợp với giả thuyết đứa trẻ sinh nhẹ cân không thích ứng tối ưu với cuộc sống sau sinh và là lập luận mạnh mẽ đòi hỏi tăng cường việc chăm sóc tiền sản cho các bà mẹ.

Kết quả của nghiên cứu cho phép lượng hóa lợi ích về dinh dưỡng của hệ thống nhà trẻ. Trẻ được học bán trú trong nhà trẻ tăng trọng cao hơn trẻ không học ở nhà trẻ 61 gram mỗi tháng. Hiện tượng này không phải là do những sai lệch trong đo lường: Nếu cô giáo cố ý cân những trẻ trong nhà trẻ nặng hơn so với trọng lượng thực thì chỉ có điểm cắt của đường hồi quy bị nâng lên nhưng độ dốc không thay đổi (do tốc độ tăng trưởng là độ dốc của đường hồi quy là hiệu số trọng lượng của hai lần đo). Sự khác biệt này không phải là do hoàn cảnh gia đình khác nhau giữa đứa trẻ có điều kiện vào nhà trẻ và những đứa trẻ không có điều kiện vào nhà trẻ bởi vì trong mô hình này xem xét tất cả các trẻ đã được học bán trú tại nhà trẻ (một cách trực quan mô hình so sánh trọng lượng của trẻ 26 tháng tuổi đã nhập học 14 tháng và đứa trẻ 26 tháng tuổi mới nhập học được 2 tháng). Nguyên nhân của sự khác biệt cũng không phải là trình độ học vấn khác nhau của mẹ vì mô hình đã kiểm soát biến số trình độ học vấn của mẹ. Nguyên nhân của cải thiện tốc độ tăng trọng là (a) khẩu phần ăn tốt hơn và những cô giáo (b) có kĩ năng nuôi dạy trẻ tốt hơn các bà mẹ, đặc biệt là những bà mẹ chỉ mới có một con và chưa có nhiều kinh nghiệm (c) bình tĩnh hơn khi đối phó với những đứa trẻ có vấn đề. Từ nhận xét này, chính quyền cần được tham mưu mở rộng và nâng cao chất lượng của hệ thống nuôi dạy trẻ, xem sự đầu tư vào nhà trẻ là đầu tư cho sức khỏe người dân của thế hệ tương lai. Ý nghĩa về y tế công cộng của việc lượng hóa lợi ích dinh dưỡng của nuôi dạy trong nhà trẻ là các nhà hoạch định chính sách có thể dựa vào đó để tính chi phí - hiệu quả cho các phương án đầu tư dinh dưỡng khác nhau.

Mô hình không cải thiện khi sử dụng các số hạng bậc cao của thời gian. Ðiều này chứng tỏ sự tăng trọng ở lứa tuổi này là tuyến tính. Kết quả này là phù hợp với mô hình tăng trưởng NCHS và làm đơn giản hóa thông điệp giáo dục sức khỏe: "trẻ từ một tuổi rưỡi đến 3 tuổi rưỡi ở cộng đồng mỗi tháng tăng trọng 150 gram; trẻ học bán trú ở nhà trẻ tăng trọng mỗi tháng 210 gram". Tốc độ tăng trưởng thay đổi rất nhiều ở các đối tượng khác nhau. Khoảng tinh cậy 80% của tốc độ tăng trưởng là 85 - 217 gram/tháng tương đương với 1000 gram - 2600 gram mỗi năm.

Tài liệu tham khảo

1-Bộ y tế (1995) Niên giám thống kê y tế năm 1995. Bộ y tế, Hà nội

2-Rivera JA, Martorell R, Ruel MT, Habicht JP, Hass JD (1995) Nutritional supplementation during the Preschool Years influences body size and composition of Guatemalan Adolescents. J. Nutr. 125: 1068S-1077S

3-Hass JD, Martinez EJ, Murdoch S, Conlisk E, Rivera JA, Martorell R (1995) Nutritional supplementation during the Preschool Years and Physical Work Capacity in Adolescent and Young adult Guatemalans. Journal of Nutrition 125: 1078S-1089S

4-Bộ Y tế 1999 (1999) Kế hoạch nội dung triển khai mục tiêu phòng chống suy dinh dưỡng năm 1999. Bộ y tế, Hà nội

5-Bloem MW, Gorstein J (1995) Vietnam: Xerophthalmia Free - 1994 National Vitamin A Deficiency and Protein Energy Malnutrition Prevalence Survey - [Consultancy Report]. National Institute of Nutrition, Hanoi.

6-Từ Giấy, Hà Huy Khôi, Từ Ngữ và cộng sự (1996) Một vài chỉ số về tình trạng dinh dưỡng năm 1996. Viện Dinh dưỡng, Hà nội.

7-Từ Ngữ, Hà Huy Khôi, Từ Giấy và cộng sự (1997) Tình trạng dinh dưỡng trẻ em năm 1997 qua cuộc điều tra chọn mẫu. Viện Dinh dưỡng, Hà nội.

8-Dean AG, Dean JA, et al. (1995) Epi Info, Version 6: A Word-Processing, Database, and Statistics Program for Public Health on IBM-compatible Microcomputers. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia

9-Goldstein H (1986) Efficient statistical modelling of longitudinal data. Annals of Human Biology 13: 129-41

10-Goldstein H (1987) Multilevel Models in Educational and Social Research. Charles Griffin & Company Ltd. , London

11-Goldstein H (1986) Multilevel mixed linear model analysis using Iterative Generalised Least Squares. Biometrika 73: 43-56

12-Hàn Nguyệt Kim Chi, Nguyễn Thị Ngọc Trâm, Lê thị Ngọc Ái và cộng sự (1996) Ðặc điểm phát triển thể chất trẻ em từ 0 - 6 tuổi. Trung tâm nghiên cứu giáo dục mầm non, Viện Khoa học giáo dục, Hà nội

13-National Institute of Nutrition (1991) General Nutrition Survey. NIN, Hanoi